MODULO DI:SEGNALAZIONE DI “QUASI INFORTUNIO” o “QUASI INCIDENTE” definito dalla normativa “NEAR MISS” Abilita JavaScript nel browser per completare questo modulo.1. Data segnalazione: 2. Cosa è successo?3. L’evento è avvenuto presso il C.S.R. di: selezionata stanza n.nella stanza n.numero stanzasel corridoionel corridoio localizzato tra i locali corridoio localizzato:sel esternoall’esterno in corrispondenza di corrispondenza esterno4. È la prima volta che accade questo evento? SINO5. L’evento ha coinvolto: 1 persona2 o più persone6. Chi? (barrare uno o più soggetti se coinvolti):assistitodipende del C.S.R. (ad es. operatore, terapista, amministrativo, medico, etc)Altro, specificare (ad es. accompagnatore, familiare, visitatore, etc): Specifica chi è stato coinvolto7. Ci sono state conseguenze? SINO7.1. Se Si, quali?8. Per chi?Per l’assistito Per il dipendente del C.S.R. (ad es. operatore, terapista, amministrativo, medico, etc)Altro, specificare (ad es. accompagnatore, familiare, visitatore, etc): Specificare chi ha avuto conseguenze9. Eventuali suggerimenti per evitare il ripresentarsi dell’eventoPrivacyIl sottoscritto acconsente ai sensi e per gli effetti degli artt. 13 e 23 del D. L.gs. n. 196/2003, con la sottoscrizione del presente modulo, al trattamento dei dati personali secondo le modalità e nei limiti di cui all’informativa allegata.Nome e Cognome *NomeCognomeTelefonoAllegare una fotografia: Fai clic o trascina il file su quest'area per caricarlo. Invia
